院外処方箋に臨床検査を表記する病院が増えてきた。では、何故、検査値を表記しなくてはならないのか。そもそも、同じ薬剤師なのに、病院の薬剤部・薬局と市中の保険薬局とではやれることとやれないことにどうして隔たりがでてくるのか。答えは極めてシンプルで、「情報量の差」にある。病院は、複数の医療専門職が一人の患者に関わり、患者情報はカルテに記載され共有される。治療上の問題は、チーム医療として討議し、問題解決にあたる。患者はめでたく退院するが、大半の患者は慢性期として外来にかからねばならず、薬物治療が継続的に行われる。この段階になると、患者の状態に直接関わるのは外来担当の医師と保険薬局の薬剤師となり、この２つが適切に機能しないと、患者のQOLは改善されない。しかし、である。医師は病院内のカルテを閲覧し診断と治療を行っているが、保険薬局の薬剤師は処方箋上の限られた情報のみで、患者の薬学的管理にあたらなくてはならい。薬局で体重や血圧は測定できたとしても、現在の処方箋上にある情報のみでは患者個人の状態を鑑みた鑑査はできっこない。では、病院のカルテを見られるようにすればいいのかといえば、病院のカルテは膨大であり、病院によって表示の仕方も違う。目的の情報にたどり着けたとしても、恐らく時間がかかってしまい、患者さんをお待たせすることになるだろう。

　これらを解決し、患者の状態を考慮した処方鑑査をするための方法が、処方箋への臨床検査値の表記である。それもただ測定した項目を貼付けただけでは、どの薬に対してどの検査値が重要であるか解らない。そこで、千葉大学医学部附属病院では、医薬品別検査値表示方式を開発し、固定検査値表示方式と併せて2014年10月28日から検査値表記を開始した。現在では保険薬局の薬剤師の方々に協力頂き、多くの禁忌投与の回避や処方内容の変更等、医療安全に貢献している。

　栄養不良とは、栄養必要量と供給量のアンバランスから生じる。生活習慣病は栄養過多が原因の一つになっている。一方、傷病者では、栄養不足を生じる場合が多い。栄養のバランスで考えると前者は同化が亢進し、後者は異化が亢進している。本講演では傷病者に対する栄養管理について述べる。

　傷病者に対する栄養管理では適切な栄養量およびアミノ酸（蛋白質）量を考慮することが重要である。疾病によるストレス時は、炎症性サイトカインの活性化などにより、脂質や筋肉の異化が生じ、糖新生が亢進するため、単純に外因性の栄養供給を増すと高血糖を生じうる。このため傷病者の必要熱量の設定は難しい。モニタリングが重要であり、採血ができる環境では血糖、アルブミンやトランスフェリン、在宅では上腕三頭筋部皮下脂肪厚（体脂肪量）や上腕筋囲長（筋肉量）などを用い、栄養供給の過不足について評価を行う。このほかにも多量ミネラルや微量ミネラル、ビタミンなどへの配慮が必要である。足し算で行う静脈栄養法での栄養供給が理解できていると他の栄養法についても理解しやすい。静脈栄養法に用いられるのは医薬品であることから、薬剤師がその内容を吟味する必要がある。

　一方、食事が最も優れた栄養管理方法であることは論を俟たない。しかし薬がその妨げになっているという視点も大切だと考える。近年、高齢者ではフレイル（虚弱）やサルコペニア（筋肉減少）といった概念が注目されている。これによって健康寿命が損なわれる。この対策として運動も必要であるが、同時に適切な栄養量・栄養素の確保が重要といえる。しかし例えば健常時でも、便秘や口渇、運動後の軽度脱水時に食事摂取をする気になれない。これらの症状は薬の副作用で容易に生じうる。したがって食事摂取が減少して栄養不良になっていないかを薬剤師の視点で確認する必要がある。本講演ではそれらの点についても言及する。

　住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けられる社会を築くとして、現在、全国各地で地域包括ケアシステムの構築へ向けた行政を主体とした取り組みが始まっている。地域包括ケアシステムの本質とは、主として福祉領域において発展を遂げてきた生活モデルと呼ばれる対人支援観に適応できるヘルスケアの新しい在り方を模索する取り組みであると考えられる。従って、元来高齢者に限らずあらゆる世代と問題の種類に関わらず対象となるはずだが、制度としての地域包括ケアは介護保険上の仕組みと位置付けられており、超高齢化社会対策の安価な在宅医療介護連携システムとして矮小化されている。

　確かに今日の地域包括ケアに関わる多様な議論や、短期間で多くの人々が関わるに至った事は、国主導による大規模な地域包括ケア推進政策の成果であると考えられる。しかし、この政策は在宅医療の推進や医療介護連携の推進など、あまりにも論点が限定的な制度論であったり、各専門職団体が提唱する代理目標に対するマクロな議論に終始したりと、実際の地域ケアに関する現場レベルのミクロな議論が不足しているように思える。こうした背景から、地域包括ケアシステムの構築に関わる専門職や団体の中には、自らの新たな目的や役割を見出せずに立ちすくんでいる者も少なくない。

　こうした背景の中で、埼玉県幸手市では、国策による制度としての地域包括ケアから、住民主体のまちづくりを推進し、そして、これらに統合されるヘルスケアのあるべき姿を模索する取り組みが始まっている。すなわち、本来の生活モデルに基づいた地域包括ケアの構築に関する取り組みであり、我々はこれらをケアする社会の構築と呼んでいる。そして、ケアする社会の中心には多様な主体による協働を可能とするソーシャルワークが中核的な役割を担うことになる。

　今回のシンポジウムでは我々の取り組みを例示し、これまでの構築プロセスを「集約」「分散」「個別化」の3段階に分けて解説する。最後に振り返りの時期に差しかかかった制度としての地域包括ケアのより良い在り方について議論を深めていきたい。

　日本薬局方が第16改訂(JP16)で大きく変更され、本年17改訂が行われたことなどから、JPに関わることを中心に、薬剤師の教養として知っていても良いと思う事をお話しする。

　JPは明治19年(1886)に発布、今年で130周年を迎えた。USP(1820年)、ヨーロッパ局方(1964年)とともに世界をリードしている。JP16の製剤総則は掲載方法がそれまでと大きく変わった。即ち、剤形別から用法別になった。透析に用いる製剤が収載された。しかし透析液の調剤は現在薬剤師の手にない。

　また、包装については製剤包装通則が新規に設けられ、さらに参考情報の項の「G7医薬品・包装関連 用語の解説など」が収載され、よりクリアーとなった。溶出試験はJP16で散剤に溶出試験が規定され、JP17貼付剤の溶出試験法が2つ収載された。また、経皮試験法も収載された。経口投与する製剤には分散錠が加わった。さらに、JP17では、「意図的混入物質」と言う試験項目が設けられ、日本では40年前に事件となったジエチレングリコールやヘパリンに項目が追加された。

　これは、今日でも事件に成っているからである。口腔内崩壊錠の進歩は目を見張るものが有り、凍結乾燥、湿性錠から始まり、スーパー崩壊錠などの新しい素材も見出された。これらは、高齢化に伴い嚥下能力が衰えた患者への対応の産物ともいえる。哺乳類は気管の左右を食べ物が通る水平交差であり、人は食べ物が気管の上を通る垂直交差である為、誤嚥をすると言われている。そこに老化が加わる。子供の誤嚥もある。錠剤が誤嚥しやすいのであるが、解決策の1つであろうか、マイクロタブレット(ミニ錠)と言う顆粒の様な錠剤が上市されている。

　日本とアメリカの薬剤師事情を少しお話しする。アメリカは人口3億を超え、日本は1億3千万程度。しかし薬剤師の数は28万6千と28万とほぼ同じである。新投与経路の開発などで、新しい治療ができるかもしれない。薬物治療はどこまでも面白い。

　認知療法・認知行動療法(以下，認知行動療法)は，認知つまり心の情報処理過程に焦点を当てることで気分や行動をコントロールする力を育て，問題に適切に対処できるように支援する問題解決型の精神療法である。認知行動療法は，うつ病や不安障害などの精神疾患の治療としてはもちろんのこと，日常生活でのストレス対処法としても広く用いられるようになっている。医療機関を受診して薬を処方されたものの，病気のことを心配したり落ち込んだりしている患者の気持ちを和らげたり，服薬アドヒアランスを高めたりする目的で薬剤師が活用することもできる。
　ただ，認知行動療法は，広く用いられるようになっているだけに誤解されたり誤用されたりすることも少なくない。最近も，認知行動療法を紹介したある新聞記事の中で次のような例が挙げられていた。
・・・うつ病の患者では，同僚に食事に誘われなかった理由を「嫌われている」と思い込むのではなく「仕事が忙しいので気を使ったのでは」などと柔軟な思考をするよう促す。・・・
　しかし，同僚に食事に誘われなかった理由として，何の根拠もなく「仕事が忙しいので気を使ったのでは」と考えるのは決して柔軟ではない。食事に誘われなかったのは，同僚から嫌われているからかもしれないし，同僚が気を遣ったからかもしれない。どちらも思い込みだし，どちらも正しい可能性がある。
　従って，ここで大切なことは，現実をありのままに受け入れて情報を集め，自分なりの“仮説”の妥当性を検証し，そこで起きている問題を解決できるように考えることである。これこそまさに柔軟な思考なのである。
　今回は，そうした認知行動療法の具体的な活用法について解説したい。

（参考文献）
大野裕，田中克俊：保健，医療，福祉，教育にいかす簡易型認知行動療法実践マニュアル，きずな出版，2017

　高齢障害者の口腔状態は非常に悪いことが多く、多量の食物残渣（食べかす）、虫歯や歯周病の放置、入れ歯の不適合、不潔な入れ歯の放置、舌苔などが多くみられるため、極めて深刻です。快適な口腔状態を維持することは、食事をおいしくとることはもちろん、誤嚥性肺炎の予防や嚥下機能のリハビリにもつながります。
　オーラル・フレイル（口腔の衰え）は、「食（栄養）および口腔機能に着目した加齢症候群の概念の確立と介護予防（虚弱化予防）から要介護状態に至る口腔ケアの包括的対策の構築に関する調査研究」（国立長寿医療研究センター）にて提唱され、社会全体に受け入れられました。この研究において、高齢者が、人とのつながりや生活の広がりを保ち、誰かと食事をするなどといった社会性を維持することの意義が説かれています。
　薬の副作用としてよく起こるものの1つに「嚥下障害（または嚥下困難）」があります。嚥下障害は加齢が原因になることも多いが、薬の副作用が原因となっている場合も少なくない。嚥下の仕組みを理解すると、嚥下障害は薬によって引き起こされることが非常に多いのではないかと考えられる。そのため副作用として嚥下障害を起こしやすい薬を服用している患者の服薬指導をする際は注意が必要である。
「口をモグモグさせる」、「舌の動きがおかしい」、「口が乾く」、「食べ物を食べるとむせることが多い」、「つかえる感じがする」などの症状を訴える場合は嚥下障害の可能性が否定できないと考えて下さい。
　第8回日本薬局学会（2014年11月、広島）で興味深い発表がありました。保険薬剤師は歯科領域で注意喚起がなされている薬剤について、歯科の受診確認はできていた。一方で、全身疾患および処方された薬の副作用の１つでしかない口臭や口喝は気づいても歯科受診を積極的に勧めていないことがわかった。その原因の１つとして、職員自身の口腔への関心の低さが考えられた。歯周病が生活習慣病を関係していることは知られており、保険薬局においても患者の口腔に目をむけ、歯科医師や歯科衛生士と連携する事で、患者ＱＯＬ向上に貢献できると考える。
　今回の講演を機に、歯科医師と薬剤師との連携が少しでも、患者ＱＯＬ向上に役立てる事を、心から願いたいと思います。